Integration among national health information systems in Brazil: the case of e-SUS Primary Care / Integração entre os sistemas nacionais de informação em saúde: o caso do e-SUS Atenção Básica

ABSTRACT OBJECTIVE: To measure the degree of integration of the Electronic Citizen's Record (PEC - Prontuário Eletrônico do Cidadão) of the e-SUS Primary Care Strategy (e-SUS AB - Estratégia e-SUS Atenção Básica) in the view of other Brazilian´s National Health Information Systems (SNIS - Sistemas Nacionais de Informação em Saúde), relating to the internal political-organizational structure of the Brazilian Ministry of Health (MH). METHODS: This is a qualitative case study. Data collection was carried out through document analysis and semi-structured interviews. In the first stage, we sought to clarify how many SNIS were in use in the Primary Care (PC) of the Unified Health System between 2013 and 2017. Then, we defined as criterion the maintenance of data collection interfaces by the Ministry of Health even after the implementation of the PEC/e-SUS Primary Care in order to measure the integration. RESULTS: 31 SNIS were identified in Primary Care. We observed that 12 of them were completely integrated and 15 presented no unification of interfaces related to PEC/e-SUS Primary Care. Another 4 have partial integration. By correlating these data with the political-organizational structure of the MS, we observed a greater integration with the systems managed by the Department of Primary Care and a persisted fragmentation in SNIS, especially those under the management of the Health Surveillance Department (Secretaria de Vigilância em Saúde). The disparity between the integration of the PEC/e-SUS Primary Care with the Health Surveillance SNIS is a sign of the persistence of the division and the false dichotomy between Health Care and Health Surveillance practices and processes in the Ministry of Health - even 30 years after the foundation of the SUS and unification of the state structures of social security hospital care and federal public health in MH. CONCLUSION: Although still insufficient, the systems integration carried out by the e-SUS Primary Care Strategy, which focuses on reducing user interfaces, can be considered a new fact on the SUS information and information policy agenda.

RESUMO OBJETIVO: Medir o grau de integração do Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC) da Estratégia e-SUS Atenção Básica (e-SUS AB) com outros Sistemas Nacionais de Informação em Saúde (SNIS), o relacionando à estrutura político-organizacional interna do Ministério da Saúde (MS). MÉTODOS: Trata-se de um estudo de caso de caráter qualitativo. A coleta de dados foi realizada através de análise documental e entrevistas semiestruturadas. Na primeira etapa buscou-se esclarecer quantos SNIS estiveram em uso na Atenção Básica do Sistema Único de Saúde entre 2013 e 2017. Em seguida, para medir a integração, foi aplicado como critério a manutenção das interfaces de captação de dados pelo Ministério da Saúde, mesmo após a implantação do PEC/e-SUS AB. RESULTADOS: Foram identificados 31 SNIS na Atenção Básica. Observou-se que 12 deles foram completamente integrados e em 15 não houve nenhuma unificação de interfaces com o PEC/e-SUS AB. Outros 4 tiverem integração parcial. Ao correlacionar esses dados com a estrutura político-organizacional do MS, verificou-se uma maior integração com os sistemas geridos pelo Departamento de Atenção Básica e uma persistência da fragmentação com os SNIS, especialmente aqueles sob gestão da Secretaria de Vigilância em Saúde. A disparidade entre a integração do PEC/e-SUS AB com os SNIS da Vigilância em Saúde é um sinal da persistência da divisão e da falsa dicotomia entre práticas e processos de Assistência à Saúde e Vigilância em Saúde no Ministério da Saúde - mesmo após 30 anos da fundação do SUS e unificação das estruturas estatais da assistência hospitalar previdenciária e da saúde pública federal no MS. CONCLUSÃO: Apesar de ainda insuficiente, a integração de sistemas efetivada pela Estratégia e-SUS AB, que tem foco na redução de interfaces de usuário, pode ser considerada um fato novo na agenda da política de informação e informática do SUS.

Análise ético-legal de prontuários clínicos de cursos de odontologia brasileiros / Ethical-legal evaluation of clinical records in Brazilian dentistry courses / Análisis ético-legal de registros clínicos de cursos de grado en odontología en Brasil

Resumo Este estudo objetiva analisar prontuários odontológicos utilizados na graduação em odontologia no Brasil, considerando sua adequação à legislação e diretrizes éticas em vigor. Os coordenadores dos 220 cursos cadastrados na página eletrônica do Conselho Federal de Odontologia foram convidados, e 96 deles aceitaram participar da pesquisa. Para coletar e analisar os dados, utilizou-se roteiro estruturado com questões éticas e legais. Do total da amostra, 53,2% dos prontuários apresentaram todos os documentos mínimos necessários, mas nenhum cumpriu todos os requisitos de identificação do paciente, anamnese, termo de consentimento livre e esclarecido e odontograma. Além disso, 17,8% cumpriram todos os itens relativos a planejamento e 61,5% atenderam às exigências de autorização para uso de dados e imagens. Conclui-se que os prontuários não se adequam à legislação atual, devendo ser revistos a fim de melhorar a qualidade da informação e evitar problemas administrativos, morais e jurídicos.

Abstract This study analyzes the dental records used in the Brazilian dentistry courses, considering their suitability regarding the ethical guidelines of the legislation in force in the country. All the coordinators of the 220 graduation courses registered on the Federal Council of Dentistry's website were invited, and 96 (43.6%) accepted to participate in our research. For the collection and analysis of data, we used a structured questionnaire with ethical and legislative questions. Of the total sample, 53.2% presented all the necessary minimum documents, but none of them met all the requirements of patient identification, anamnesis, informed consent form, and odontograms. Moreover, 17.8% fulfilled all the items for planning, and 61.5% had the authorization for the use of data and images. We concluded that these records do not conform to the current legislation and must be updated in order to obtain an improvement in the quality of the information, avoiding administrative, moral and legal problems.

Resumen Este estudio objetivó analizar los registros odontológicos utilizados en cursos de grado en odontología en Brasil, verificando su adecuación a la legislación y directrices en vigor. Se invitaron a todos los coordinadores de 220 cursos registrados en la página electrónica del Consejo Federal de Odontología, y 96 aceptaron participar. Para la recolección y análisis de datos, se utilizó un guion estructurado abordando cuestiones éticas y de legislación. Del total, el 53,2% de los registros clínicos presentaron los documentos mínimos requeridos; ninguno cumplió todos los requisitos de identificación del paciente, anamnesis, formulario de consentimiento informado y odontograma; el 17,8% cumplió todos los ítems de planificación; y el 61,5% atendió a los ítems de autorización del uso de datos y imágenes. Se concluye que estos registros no se adecuan a la legislación vigente y deben ser actualizados para mejorar la calidad de las informaciones, evitando problemas de orden administrativo, moral y legal.

A review of data in medical request and the patient questionnaire for magnetic resonance evaluation of silicone breast implants / Avaliação dos dados da requisição médica e do questionário prévio ao exame de ressonância magnética da mama em pacientes portadoras de implantes de silicone

ABSTRACT Objective: To analyze the quality and quantity of data in the questionnaires and in request forms for magnetic resonance imaging. Methods: This retrospective study was conducted with data from 300 medical records. The research used the following data from the questionnaires: patient age, reason for the magnetic resonance imaging, reason for placing the breast implant, report of any signs or symptoms, time elapsed since surgery to place the current breast implant, replacement implant surgery, chemotherapy, and/or radiation therapy treatments. From the magnetic resonance imaging request forms, information about the breast implant, the implant placement surgery, patient clinical information and ordering physician specialty were verified. Results: The mean age of patients was 48.8 years, and the mean time elapsed since breast implant surgery was 5 years. A total of 60% of women in the sample were submitted to aesthetic surgery, while 23.7% were submitted to chemotherapy and/or radiation therapy. In the request forms, 23.7% of physicians added some piece of information about the patient, whereas 2.3% of them informed the type of implant and 5.2% informed about the surgery. Conclusion: The amount of information in the magnetic resonance imaging request forms is very limited, and this may hinder quality of radiological reports. Institutional and technological measures should be implemented to encourage the requesting physicians and radiologists to share information.

RESUMO Objetivo: Analisar a qualidade e a quantidade de dados que constam nos questionários e nas requisições médicas de exame de ressonância magnética. Métodos: Estudo retrospectivo com 300 prontuários de pacientes. Dos questionários, foram utilizados os seguintes dados: idade, razão para a realização do exame, motivo para a colocação da prótese, referência a sinal ou sintoma, tempo decorrido desde a cirurgia de implante da prótese atual, se a cirurgia foi de troca da prótese, e se foi submetida à radioterapia ou à quimioterapia. Das requisições médicas do exame, foram utilizadas informações sobre prótese mamária, cirurgia de colocação do implante, dados clínico da paciente e especialidade do médico requisitante. Resultados: A média da idade das pacientes foi de 48,8 anos, e o tempo decorrido desde a colocação do implante foi de 5 anos, na média. Foram submetidas à cirurgia estética 60% das mulheres da amostra, e 23,7% tinham sido submetidas à quimioterapia e/ou radioterapia. Na requisição médica, 23,7% dos médicos inseriram algum dado, sendo que 2,3% informaram o tipo de implante e 5,2% sobre a cirurgia realizada. Conclusão: A quantidade de informações contidas nas requisições médicas foi baixa, o que pode comprometer a qualidade do laudo radiológico. Medidas institucionais e tecnológicas deveriam ser adotadas para estimular o intercâmbio de informações entre o médico solicitante e o médico radiologista.

Promoting adverse drug reaction reporting: comparison of different approaches / Promoção da notificação de reações adversas a medicamentos: comparação de estratégias

ABSTRACT OBJECTIVE To describe different approaches to promote adverse drug reaction reporting among health care professionals, determining their cost-effectiveness. METHODS We analyzed and compared several approaches taken by the Northern Pharmacovigilance Centre (Portugal) to promote adverse drug reaction reporting. Approaches were compared regarding the number and relevance of adverse drug reaction reports obtained and costs involved. Costs by report were estimated by adding the initial costs and the running costs of each intervention. These costs were divided by the number of reports obtained with each intervention, to assess its cost-effectiveness. RESULTS All the approaches seem to have increased the number of adverse drug reaction reports. We noted the biggest increase with protocols (321 reports, costing 1.96 € each), followed by first educational approach (265 reports, 20.31 €/report) and by the hyperlink approach (136 reports, 15.59 €/report). Regarding the severity of adverse drug reactions, protocols were the most efficient approach, costing 2.29 €/report, followed by hyperlinks (30.28 €/report, having no running costs). Concerning unexpected adverse drug reactions, the best result was obtained with protocols (5.12 €/report), followed by first educational approach (38.79 €/report). CONCLUSIONS We recommend implementing protocols in other pharmacovigilance centers. They seem to be the most efficient intervention, allowing receiving adverse drug reactions reports at lower costs. The increase applied not only to the total number of reports, but also to the severity, unexpectedness and high degree of causality attributed to the adverse drug reactions. Still, hyperlinks have the advantage of not involving running costs, showing the second best performance in cost per adverse drug reactions report.

RESUMO OBJETIVO Descrever diferentes abordagens de promoção da notificação de reações adversas a medicamentos entre os profissionais de saúde, determinando o seu custo-eficácia. MÉTODOS Foram analisadas e comparadas estratégias adotadas pela Unidade de Farmacovigilância do Norte (Portugal) para promoção da notificação de reações adversas a medicamentos. As estratégias foram comparadas quanto ao número e relevância das notificações de reações adversas a medicamentos obtidas e quanto aos custos envolvidos. Os custos por notificação foram calculados somando os custos iniciais e os custos de manutenção de cada estratégia. Esses custos foram então divididos pelo número de notificações obtidas em cada intervenção, para avaliar o seu custo-eficácia. RESULTADOS Todas as abordagens aumentaram o número de notificações de reações adversas a medicamentos. O maior aumento foi observado com os protocolos (321 notificações de reações adversas a medicamentos ganhas, custando 1,96 € cada), seguidos pela primeira abordagem educacional (265 notificações, 20,31 € cada) e pela colocação de hyperlinks (136 notificações, 15,59 € cada). Com relação à gravidade das reações adversas a medicamentos, os protocolos foram a estratégia mais eficiente, custando 2,29 € cada notificação, seguida da colocação de hyperlinks (30,28 € cada, sem custos de manutenção). Quanto às reações adversas a medicamentos inesperadas, o melhor resultado pertenceu aos protocolos (5,12 € cada notificação), seguido por uma primeira abordagem educativa (38,79 € cada notificação). CONCLUSÕES Os autores recomendam a implementação de protocolos em outros centros de farmacovigilância. De fato, estes parecem ser a intervenção mais eficaz, permitindo receber notificações de RAM com custos mais baixos, aplicando-se este aumento tanto ao número total de notificações de reações adversas a medicamentos, como à gravidade, imprevisibilidade e alto grau de causalidade atribuído a elas. Ainda assim, a colocação de hyperlinks apresenta a vantagem de não envolver custos de manutenção, por isso tem o segundo melhor desempenho no indicador custo por notificação de reações adversas a medicamentos.

Implementation of a trauma registry in a brazilian public hospital: the first 1,000 patients / Implantação de um registro de trauma em um hospital público brasileiro: os primeiros 1000 pacientes

OBJECTIVE: Show the steps of a Trauma Registry (TR) implementation in a Brazilian public hospital and evaluate the initial data from the database. METHODS: Descriptive study of the a TR implementation in João XXIII Hospital (Hospital Foundation of the state of Minas Gerais) and analysis of the initial results of the first 1,000 patients. RESULTS: The project was initiated in 2011 and from January 2013 we began collecting data for the TR. In January 2014 the registration of the first 1000 patients was completed. The greatest difficulties in the TR implementation were obtaining funds to finance the project and the lack of information within the medical records. The variables with the lowest completion percentage on the physiological conditions were: pulse, blood pressure, respiratory rate and Glasgow coma scale. Consequently, the Revised Trauma Score (RTS) could be calculated in only 31% of cases and the TRISS methodology applied to 30.3% of patients. The main epidemiological characteristics showed a predominance of young male victims (84.7%) and the importance of aggression as a cause of injuries in our environment (47.5%), surpassing traffic accidents. The average length of stay was 6 days, and mortality 13.7%. CONCLUSION: Trauma registries are invaluable tools in improving the care of trauma victims. It is necessary to improve the quality of data recorded in medical records. The involvement of public authorities is critical for the successful implementation and maintenance of trauma registries in Brazilian hospitals. .

OBJETIVO: apresentar as etapas da implantação de um Registro de Trauma (RT) em hospital público brasileiro e avaliar os dados iniciais deste banco de dados. MÉTODOS: estudo descritivo da implantação de um RT no Hospital João XXIII - FHEMIG (Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais) e análise dos resultados iniciais dos primeiros 1000 pacientes. RESULTADOS: o projeto foi iniciado em 2011 e, a partir de janeiro de 2013, iniciamos a coleta de dados para o RT e em janeiro de 2014 completamos o registro dos primeiros 1000 pacientes. As maiores dificuldades na implantação do RT foram obter recursos para o financiamento do projeto e a falta de informações nos prontuários médicos. As variáveis com os menores percentuais de preenchimento foram sobre as condições fisiológicas: pulso, pressão arterial, frequência respiratória e escala de coma de Glasgow. O Revised Trauma Score (RTS) foi calculado em 31% dos casos e a metodologia TRISS aplicada em 30,3% dos pacientes. As principais características epidemiológicas mostraram um predomínio de vítimas jovens do sexo masculino (84,7%) e a importância das agressões como causa de lesões (47,5%), superando os acidentes de trânsito. O tempo médio de permanência foi seis dias e a mortalidade, 13,7%. CONCLUSÃO: os registros de trauma são ferramentas de grande valor para melhorar a assistência às vítimas de trauma. É necessário melhorar a qualidade do registro de dados no prontuário médico. O envolvimento do poder público é fundamental para a implantação e manutenção dos RT nos hospitais brasileiros. .

Informações dos cartões de gestantes e dos prontuários da atenção básica sobre assistência pré-natal / Pregnant Cards information and medical records of primary care on prenatal care

OBJETIVO: Verificar a concordância entre as informações registradas nos cartões das gestantes e nos prontuários da Atenção Básica sobre a assistência pré-natal do município de Vitória, Espírito Santo, Brasil. MÉTODOS: Foi considerada uma população de estudo de 360 puérperas residentes no município, entrevistadas em três maternidades onde os cartões foram copiados. Os dados referentes às informações da assistência pré-natal registrados nos prontuários foram coletados por meio de uma revisão dos mesmos nas unidades de saúde do município. As informações foram coletadas, processadas e submetidas aos testes de Kappa, Kappa Ajustado e McNemar para verificar a concordância e a tendência de discordância entre o cartão da gestante e o prontuário. RESULTADOS: Os níveis de concordância sobre a assistência pré-natal foram predominantemente moderados (Kappa=0,4-0,6). Nota-se uma tendência de maior registro do número de consultas nos cartões das gestantes (McNemar=22,3; valor p<0,01). A suplementação com ácido fólico e sulfato ferroso apresentou tendência a um maior registro da informação no prontuário (McNemar=70,8 e 69,8; respectivamente; valor p<0,01). A cobertura de vacinação antitetânica foi de cerca de 50%. Foi priorizado o registro dos procedimentos clínico-obstétricos e dos exames laboratoriais no cartão da gestante. CONCLUSÃO: O prontuário da Atenção Básica foi subutilizado como instrumento de intercomunicação entre os profissionais de saúde, evidenciando a precariedade dos registros. Os resultados sugerem uma reflexão sobre a garantia da realização dos procedimentos mínimos estabelecidos ...

PURPOSE: To determine the agreement between the information on pregnant cards and on primary care medical records about prenatal assistance in the city of Vitória, Espírito Santo, Brazil. METHODS: A population study of 360 puerperal women living in this city was interviewed at three hospitals where the cards were copied. Prenatal care data were collected by reviewing the medical records at the city health unit. The information was collected, processed, and submitted to Kappa, Adjusted Kappa, and McNemar tests to check agreement and tendency to disagreement between the cards and the medical records. RESULTS: The levels of agreement within prenatal care were predominantly moderate (Kappa=0.4-0.6). There was a higher tendency to keep records of appointments on the cards (McNemar=22.3; p-value<0.01). Records of supplementation with folic acid and ferrous sulphate were kept more often on the medical records (McNemar=70.8 and 69.8, respectively; p-value<0.01). The tetanus vaccination coverage was about 50%. Clinical and obstetric procedures and laboratory tests were primarily recorded on the card. CONCLUSION: The medical records of primary care were underused as a tool for communication among health professionals, highlighting a precarious record keeping. The results suggest that thought be given to guarantee that the minimum procedures established by the Guidelines of Maternal and Infant Health are followed, and also to the importance of clinical record keeping in health services, since there is variation depending on the source of information. .

Conformidade no prontuário do paciente: um desafio permanent / Conformity in patient forms: a continuous challenge

Tendo como desafio a melhoria contínua no prontuário não eletrônico do paciente internado, foi criada uma comissão dentro de uma Autarquia Hospitalar Municipal, com 271 leitos e prontos-socorros adulto, obstétrico e infantil, localizada na cidade de São Paulo, denominada Comissão de Educação Permanente no Prontuário do Paciente Internado (CEPPPI). Por meio de auditoria retrospectiva e operacional ou recorrente com caráter educacional permanente foram desenvolvidas ações aplicadas aos prontuários dos pacientes internados, tanto os que deram entrada no Setor de Arquivo Médico quanto os constantes das Unidades de Internação.Obedecendo ao fluxograma criado e envolvendo todos os profissionais que constroem e manipulam esse documento, os resultados obtidos demonstraram mudanças significativas nas atitudes e conceitos, além da incorporação das atribuições e valores éticos, reflexo da conscientização dos profissionais que participam do processo, propiciando assim a diminuição das não conformidades nesse documento.

Held with the challenge of medical records continuous improvement, a committee was created in a Municipal Hospital Authority which has 271 inpatient beds plus adult, obstetric and pediatric emergency rooms, located in São Paulo, Brazil, called Permanent Continuing Education Commission in Hospitalized Patient Record (CEPPPI).A retrospective and operational audit (or recurrent, with permanent educational nature) was performed in order to develop some actions, applied to the hospitalized patients records, both those who were in the Medical Archives and also those from the admission units. According to the flowchart created and in order to involve all the professionals related to medical records, the results showed significant changes in attitudes and concepts and also on assignments on ethical values incorporation, reflecting the professional’s awareness and providing reduction of non-conformities in these documents.

Vigilância de eventos adversos a medicamentos em hospitais: aplicação e desempenho de rastreadores / Surveillance of adverse drug events in hospitals: implementation and performance of triggers

Os eventos adversos a medicamentos (EAMs) são causa importante de comprometimento da qualidade da atenção ao paciente hospitalizado e, por isso, devem ser identificados e caracterizados. Para tanto surgiram listas de rastreadores, entre elas a proposta pelo Institute for Healthcare Improvement. Aqui é apresentado o processo da aplicação dos rastreadores e o seu desempenho em um hospital de ensino. As informações sobre os rastreadores e os EAM foram coletadas por meio de revisão retrospectiva dos prontuários de pacientes com alta hospitalar de janeiro a junho de 2008. Foram identificados 497 rastreadores em 177 prontuários, onde cada prontuário apresentou, em média, 2,33 (DP = 2,7) rastreadores. Os encontrados com mais frequência foram: "antiemético" (72,1/100 prontuários), "interrupção abrupta da medicação" (70,0/100 prontuários) e "sedação excessiva, sonolência, torpor, letargia, queda e hipotensão" (34,6/100 prontuários). Os mais eficientes na captura de EAM (rendimento), isto é, aqueles que uma vez identificados sinalizaram possíveis eventos foram "antagonista de benzodiazepínico", "antidiarréicos" e "rash cutâneo". Os EAM mais encontrados foram relacionados aos rastreadores "interrupção abrupta da medicação" (8,3/100 prontuários), "antiemético" (4,6/100 prontuários) e "rash cutâneo" (2,1/100 prontuários). Essas considerações apontam para a utilidade do emprego da lista de rastreadores e podem contribuir para decidir sobre ajustes na sua aplicação.

Adverse drug events (ADE) are important causes of impairment of the quality of care for inpatients and therefore should be identified and characterized. Thus, lists of triggers were developed, including the proposal by the Institute for Healthcare Improvement. We analyzed the application of these triggers in a university hospital, with the cooperation of pharmacy and medical students, field training, standardized forms and manuals. Here, we present the process of application and performance of these triggers in a teaching hospital. The information on the triggers and ADE were collected through a retrospective chart review of patients discharged from January to June 2008. Four hundred and ninety-seven triggers were identified in 177 charts, and each chart had 2.33 (SD = 2.7) triggers on average. The most frequent triggers were: "antiemetic" (72.1/100 charts), "abrupt cessation of medication" (70.0/100 charts) and "over-sedation, drowsiness, numbness, lethargy, hypotension and fall" (34.6/100 charts). The most effective triggers for capturing ADE were "benzodiazepine antagonist", "antidiarrheal" and "rash", which, when identified in charts, were related to an event. The ADE most commonly found were related to the triggers, "abrupt cessation of medication" (8.3/100 charts), "antiemetic" (4.6/100 charts), "rash" and "anti-allergy" (2.1/100 charts). These results may help to decide which triggers are more useful in each situation.

Avaliação dos registros de enfermagem quanto ao exame físico / Evaluación de los registros de enfermería referentes al examen físico / Evaluation of nursing records on the physical examination

Os registros de enfermagem geram subsídios essenciais ao planejamento do cuidado individualizado, sendo a coleta de dados a primeira etapa do Processo de Enfermagem. O objetivo deste estudo foi avaliar os registros realizados pelos enfermeiros quanto ao exame físico do cliente na unidade de tratamento intensivo (UTI) e na unidade de internação clínica (UIC). O estudo é transversal-retrospectivo, no qual foram avaliados 69 prontuários de clientes internados em UTI e transferidos para UIC de um hospital público e outro privado. Constatou-se que os registros realizados pelos enfermeiros, mais freqüentes e com melhor qualidade acerca do exame físico, foram os da UTI, enquanto na UIC eram mais frequentes os registros de intercorrências clínicas ocorridas durante o plantão. Evidenciou-se um déficit nos registros acerca do exame físico, o que pode dificultar a assistência individualizada com enfoque nas reais necessidades do cliente, uma vez que muitas alterações podem ser deixadas de serem registradas.

Los registros de enfermería son esenciales para la planificación de la atención individualizada, y la recogida de datos el primer paso del proceso de enfermería. El objetivo de este estudio fue evaluar los registros realizados por los enfermeros referentes al examen físico del paciente de la Unidad de Tratamientos Intensivos (UTI) y en la Unidad de Internación Clínica (UIC). El estudio es transversal retrospectivo, donde fueron evaluados prontuarios de pacientes internados en UTI y UIC de un hospital público y otro particular. De los 69 prontuarios evaluados, se verificó que los registros más frecuentes y con mejor calidad a respecto del examen físico fueron los de la UTI, mientras en la UIC ocurrían más evaluaciones solamente de intercurrencias sufridas por los pacientes. Se evidenció una caída en los registros a respecto del examen físico, lo que puede dificultar la asistencia individual y vuelta para las reales necesidades del paciente, visto que muchas alteraciones dejan de ser apuntadas.

The nursing records are essential to generate benefits to individualized care planning, once data collection is the first step of the Nursing Process. The purpose of this study is to analyze the records made by nurses during each physical patient examination in critical care units (CCU) and hospitalization units (HU). This is a transverse and retrospective study, in which forms and records from both public and privatehospitals were analyzed. From the 69 records considered, we observed a greater quality and frequency in records from CCUs, while records from HUs were mostly about intercurrences that happened during the shift. The research shows a deficit in physical examination records of patients, which complicates the individual assistance focused on the real needs of the patient, since many changes in patient’s condition mightnot be recorded.

Efeitos adversos a medicamentos em hospital público: estudo piloto / Adverse effects from drugs in a public hospital: pilot study

Foram analisados os resultados da implantação de estratégia de monitoramento de efeitos adversos aos medicamentos em hospital público no Rio de Janeiro, RJ, em 2007. Com base em análise retrospectiva de 32 prontuários foram encontrados efeitos adversos em 16 por cento. Para identificá-los, foram precisos 38 critérios rastreadores, dos quais os principais foram: uso de antieméticos, interrupção abrupta de medicamentos e sedação excessiva. Apesar das dificuldades, sobretudo relacionadas ao acesso às informações e à qualidade dos registros, a aplicação dos critérios rastreadores parece ser viável. Para aprimorar a implantação do método, sugere-se informatizar a coleta de informações e buscar indicadores de ajuste de risco.

The results from implementing a strategy for monitoring adverse effects from drugs in a public hospital in the municipality of Rio de Janeiro, Southeastern Brazil, in 2007, were analyzed. Based on retrospective analysis of 32 medical files, adverse effects were found in 16 percent. To identify these effects, 38 tracking criteria were needed. Among these, the main ones were the use of antiemetics, abrupt cessation of medication and over-sedation. Despite the difficulties, especially in relation to access to information and the record quality, application of these tracking criteria seems to be viable. To improve the implementation of the method, it is suggested that the data collection should be computerized and risk adjustment indicators should be sought.

Auditoria de custo: análise comparativa das evidências de glosas em prontuário hospitalar / Cost auditorship: comparative analysis of gloss evidence in hospital record

Introdução - A auditoria de custos atingiu um espaço fundamental nas instituições hospitalares, devido à competitividade do mercado e as exigências do cliente, sendo necessário à qualificação do serviço de saúde. A qualidade de assistência multidisciplinar e as divergências de informações encontradas nos prontuários, são pontos relevantes, como também perda financeira e diminuição da credibilidade dos serviços de saúde prestados pelas instituições. O objetivo deste estudo foi avaliar os indicadores mais freqüentes nas discussões hospitalares, através de uma avaliação dos prontuários hospitalares e das anotações de enfermagem, para diminuição destes índices de maneira global. Material e Métodos - Trata-se de uma pesquisa descritiva, análise retrospectiva em prontuários hospitalares não auditados em uma instituição hospitalar filantrópica e credenciada com várias operadoras de saúde, no interior do Estado de São Paulo. Em relação à coleta de dados foram utilizados dois instrumentos, um para caracterização dos prontuários desenvolvido pelas próprias pesquisadoras e outro extraído da literatura científica para avaliação da qualidade das anotações de enfermagem. A coleta de dados foi realizada no mês de julho de 2007, totalizando uma amostra de 60 prontuários. Foi realizada uma análise descritiva para caracterização dos prontuários, das inconformidades em relação a anotações de enfermagem e uma análise comparativa. Resultados - Os resultados demonstraram inconsistência, incoerência, entre prescrição, evolução clínica, anotação e checagem da enfermagem. Conclusões - Torna-se evidente o papel do enfermeiro auditor, apontando as divergências e orientando o correto, traz subsídio para a educação continuada e promove um trabalho multidisciplinar efetivo.

Introduction - The auditorship of costs has achieved a fundamental space at the hospital institutions, due to market competition and customers requirements, being therefore necessary to the qualification of health care service. The quality of multi-disciplinary assistance and the variances of information found on the records are relevant, as well as the financial loss and the worthiness decrease on health care services provided by institutions. This study aims to evaluate the most frequent indicators on hospital discussions, through the evaluation of hospital records and the nursing annotations for a general reduction of these rates. Material and Methods -This paper is a descriptive research, retrospective analysis in hospital records not audited in a philanthropic hospital institution and accredited by several health care operators within the interior of the State of São Paulo. Concerning to the collection of data two instruments have been used, one for the characterization of the records designed by the proper research, and another draw out from the scientific literature to the assessment of the quality of nursing annotations. The collection of data was accomplished in July 2007, adding up a sample of sixty records in total. A descriptive analysis in view of the characterization of the records, the disagreement in relation to nursing annotation and a comparative analysis using were accomplished. Results - The outcomes showed inconsistency, incoherence, little scientific use among the prescription and clinical evolution, annotation and nursing check, Conclusions - It makes evident the part of the nurse auditor, indicates the variances and guide the correct way, brings subsidy for continued education and promotes an effective multidisciplinary job.

Transplante de pâncreas: uma contribuição do enfermeiro para alta hospitalar / Pancreatic transplant: nursing contribuitions to hospital discharge / Trasplante de páncreas: contribución del enfermero al alta hospitalaria

Neste estudo, discorre-se sobre a experiência do enfermeiro com os pacientes no pós-operatório de transplante de pâncreas em um hospital de grande porte de Belo Horizonte. As autoras apresentam a construção de um protocolo assistencial para essa clientela, bem como relatam as ações do enfermeiro nas áreas administrativa, assistencial, de ensino e de pesquisa, privativas do enfermeiro.

The present study describes the nursing experiences during the postoperative period of patients who underwent pancreatic transplant in a large hospital of Belo Horizonte. The authors present the elaboration of care protocols for such patients and report the nursing actions in management, care, teaching and research.

El presente estudio enfoca la experiencia del enfermero en el posoperatorio de pacientes con trasplante de páncreas internados en un gran hospital de Belo Horizonte. Las autoras presentan la construcción de un protocolo asistencial para estos pacientes y también relatan las acciones del enfermero en las áreas administrativa, asistencial y de investigación, particulares del enfermero.

Características de anotações de enfermagem encontradas em auditoria / Characteristics of notes about nursery found in audit / Características de las anotaciones de enfermería encontradas en auditoría

O objetivo deste trabalho foi identificar a qualidade dos registros de enfermagem em contas hospitalares. A pesquisa foi realizada em três unidades de internamento de planos de saúde privados, em um hospital universitário de Curitiba, entre agosto e novembro de 2005. Os dados foram recolhidos de anotações de enfermagem, em 144 prontuários, por meio de um chek-list, elaborado de acordo com a literatura e legislação. Os principais problemas encontrados foram: as anotações são realizadas por turno e não por horário; há rasuras nas escritas; espaços em branco ao longo do impresso; falta de carimbo e de assinatura. Há prontuários em que a checagem de prescrições não ocorre ou é realizada de forma incorreta; há, também, anotação incompleta de sinais vitais. De um modo geral as anotações são compreensíveis, embora a letra seja pouco legível; utilizam-se siglas padronizadas e termos técnicos. A partir dos problemas identificados sugere-se mais intensificação de educação continuada sobre registros de enfermagem e novos estudos que identifiquem os valores econômicos perdidos, por glosas em contas hospitalares.

The objective of the reserach was to identify the quality of the registers of nusery in hospitals bills, in three units of admission of private health plans, in a universsitary hospital, between august and november of 2005. The data was collected from nursey notes in 144 promptuaries, through a check list, elaborated according to the literature and legislation. The major problems found are: notes made for shift and not for schedule; erasures and blank spares on the paper, the lack of stamp and signature. There were situations that the checking of the prescriptions weren?t made or they or they were done in na incorrect way. There were also incomplete notes of vital signs. Generally speaking, the notes were understanding, although the handwriting sometimes was not so legible. They used standard acronyms and technical terms. From the identified problems on it is suggested more intensification of the continued education about registers of the nursery and new studies that indentify the lost economic values, for gloss in hospital bills.

El objetivo de la pesquisa fue identificar la calidad de registros de enfermería en cuentas hospitalarias, en tres Unidades de internamiento de planos de salud privados, en hospital universitario de Curitiba, entre agosto y noviembre de 2005. Los datos se obtuvieron al observar anotaciones de enfermería en 144 prontuarios, por medio de un chek-list, elaborado de acuerdo con la literatura y legislación. Las principales anormalidades encontradas fueron: anotaciones realizadas por turno y no por horario; borrones, tachaduras y espacios en blanco a lo largo del impreso; falta de sello y firma. Se presentaron situaciones en que el chequeo de prescripciones no se hizo o fue realizado de forma incorrecta, también anotaciones incompletas de señales vitales. De modo general las anotaciones fueron comprensibles, aunque la letra a veces sea poco legible; se utilizaron siglas estandarizadas y términos técnicos. A partir de los problemas identificados se sugiere más intensificación de educación continuada sobre registros de enfermería y nuevos estudios que identifiquen los valores económicos perdidos, por glosas en cuentas hospitalarias.

Prontuário médico: o que fazer para não se preocupar? / Medical record: what can we do for not getting worried?

Este trabalho tem como objetivo esclarecer as características do prontuário médico, enfatizando sua importância, determinando as vantagens, as barreiras e as etapas necessárias para sua construção e implantação. Abordam-se a falta de registro em prontuário e, sobretudo, os problemas decorrentes dessa ausência. A inexistência de um sistema de informações impossibilita várias atividades, tais como: avaliação do trabalho profissional realizado, determinação dos principais indicadores de saúde de uma população, a defesa do médico e a discussão clínica. Assim, reconhece-se a importância do preenchimento correto do prontuário, sobretudo, no suporte ao cuidado à saúde, através do aperfeiçoamento qualitativo da informação. Conclui-se, pois, que essa ferramenta certamente melhora a qualidade do trabalho médico, protegendo-o contra denúncias de má prática.

The goal of the present paper is to clarify the features of medical records, underscoring their importance in the establishment of a good relationship between physicians and patients, as well as to determine the advantages, difficulties and steps concerning their elaboration. The lack of record files and the problems that this fact may entail are pointed out. Appropriate files are particularly useful in planning and implementing a system of information through which one could take a variety of advantages, such as: assessment of the professional work done, possibility of having the population’s main health indicators, physician's defense and clinical discussions. The importance of the correct fuifilment of the patient record is recognized, especially for the qualitative improvement of information in the health care system. It also allows for a broader access to data when necessary, including the integration of various information centers in the country. Therefore, one concludes that this tool certainly improves the quality of medical assistance, protecting health workers from troublesome sueing.

Sistema de informação em saúde: novas fichas de clínica médica para o Hospital das Clínicas da UFMG / Health information system: new medical forms for general practice at the Hospital das Clínicas/UFMG

Os autores apresentam o layout das novas fichas de registro de dados da Primeira Consulta e Retorno para a Clínica Médica e discutem as fontes do Sistema de Informação em Saúde para o atendimento ambulatorial do Hospital das Clínicas da UFMG. As fichas contêm campos homogêneos para registro de dados para todas as clínicas básicas e especialidades, possibilitando o fornecimento de informações geradas a partir de uma única base de dados para todos os usuários: da gerência, do ensaio e da pesquisa.

The authors present the layout for the new forms to be filled with data collected from patients attending the Internal Medicine Clinic, during the first and follow-up visits. They also present an evaluation of the Health Information System for the UFMG University Hospital out patient clinics. The forms already implemented, have common fields, for Internal Medicine as well as specialties. Based on the new forms, it will be possible to generate, from an unique database, reporta to all users (researchers, mannagers, faculties, etc).